Att skriva om patienter i journal

Journalföring är ett dagligt inslag i min arbetsdag. Alla åtgärder jag gör i vården ska skyndsamt dokumenteras så att övriga profes­sioner som är involverade i vården kan ta del av informa­tionen. Och även patienten själv.

Numera är det enkelt för patienten att själv logga in och läsa vad som skrivits i journalen via 1177 Vårdguiden. Jag har mött patienter som har haft datorn med sig till sjukhuset och kollat sin journal i realtid. Det sätter fingret på att jag måste vara noga när jag skriver om männi­skor i journalen.

Det är viktigt att dokumentera på ett begripligt sätt, så att även en lekman kan förstå. Under min utbildning fick jag lära mig att vi skulle skriva på begriplig svenska. Därför avstår jag oftast medicinska termer: skriver inte palmarflektion när jag menar böja i handleden, eller dig 1 när jag menar tummen.

Det är också viktigt att inte använda värderande uttryck som kan uppfattas som krän­kande för patient och närstående. Jag brukar alltid ha patienten för ögonen när jag skriver: skulle jag känna mig bekväm med att patienten läser det här?

Att bedöma ADL-förmåga

En återkommande åtgärd i min arbetsdag är ADL-bedömning. ADL står för ”aktiviteter i dagligt liv”. Det innefattar att förflytta sig, klä av och på, tvätta sig, äta och dricka, gå på toaletten, kommunicera. Bedömning av ADL-förmåga är ett verktyg för att förstå om patienten kan klara sig själv efter hemgång, behöver träna på något särskilt moment eller om det behövs hjälp, till exempel hemtjänst.

Det är egentligen en ganska bisarr arbetsuppgift: att gå med en människa på toa eller badrum och kolla in hur de klarar sin hygien och på-/avkläd­ning. Men de flesta jag träffar tar inte illa upp. Särskilt äldre människor som är vana vid att vistas på sjukhus ser det som helt naturligt, och är helt avspända i situationen.

Nyligen gjorde jag en ADL-bedömning som jag var lite orolig inför. Syftet var att bedöma hur ansträngande det var för patienten att utföra personlig vård. En svår uppgift. Jag gjorde mitt bästa för att med ord beskriva det som skedde i situationen.

Dagen efter hade patienten varit inne i sin journal och läst det skrivna. Jag fick veta att patienten kände igen sig i berättelsen och tyckte att jag beskrivit situationen väl. Bättre betyg kan jag väl knappast få.


Referenser
Vårdguiden. (2020). Journalhantering. Hämtad 2020-07-23 från https://www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/ansvar-och-regelverk/dokumentation/journalhantering/
Vårdguiden 1177. (2020). Din journal. Hämtad 2020-0725 från https://www.1177.se/sa-fungerar-varden/sa-skyddas-och-hanteras-dina-uppgifter/din-journal/
Socialstyrelsen. (2020). Patientdatalagen. Hämtad 2020-07-23 från https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/lagar-och-foreskrifter/centrala-lagar/patientdatalagen/

Om Fru Olsson

Fabriksarbetare som blev journalist, sedan instruktör/receptionist på gym och därefter arbetsterapeut. Ledig tid fylls med lättja, naturupplevelser, kallbad och skräp-plock.
Det här inlägget postades i Arbetsterapi, Språk & skrivande och har märkts med etiketterna , , , , , . Bokmärk permalänken.

3 kommentarer till Att skriva om patienter i journal

  1. Mia skriver:

    Jo, visst är det så att vi alla kan gå in och läsa vår egen journal. Ett stort framsteg i kommuniaktionen. När patienten får information av vårdpersonal kanske de tänkt på något annat precis innan, eller funderar över vad var det jag skulle fråga om. Eller lyssnar, men sedan inte minns riktiigt vad som sas. När jag dokumenterade i journaler så hade jag samma tänk som du, att personen skulle kunna läsa och förstå.

    Gillad av 1 person

  2. maria65a skriver:

    Det är intressant. Jag var in och läste förra veckan och hittade en anteckning från en läkare som inte alls stämmer med vårt möte. Nu är det flera år sedan men det är intressant att en händelse blir en journalanteckning trots att den inte alls stämmer med verkligheten och jag som patient får bara gilla läget.

    Gillad av 1 person

    • Fru Olsson skriver:

      Jag har absolut för mig att man kan få en anteckning ändrad i samråd med den som skrivit. Jag ser både då och nu exempel på andra professioner som ”skrivit fel” utifrån hur jag uppfattat patienten. Att doktorer i stressen skriver fel på höger och vänster är inte helt ovanligt (tyvärr), har jag märkt.

      Gillad av 1 person

Tack för din kommentar!

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google-foto

Du kommenterar med ditt Google-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.