Mina inlägg i gruppdiskussion kring Arbete med hög psykisk belastning, examinationsuppgift 4 i kursen Belastningsergonomi, Gävle högskola.
Hur belastas kroppen under den här sortens arbete?
Psykiskt belastande yrken är yrken med många relationer till andra människor. Till exempel yrken i vård, omsorg, skola, att arbeta som telefonsäljare eller i kundtjänst, i butik och som serveringspersonal, polis eller konduktör (Kindenberg, 2002, Melin, 2008, s242).
Psykisk belastning kan också uppstå när arbetet är styrt av omständigheter som man själv inte kan påverka. Till exempel vid resursbrist: man känner att man är otillräcklig eller inte kan leva upp till sina egna förväntningar på arbetsprestation (Kindenberg, 2002, s22-23).
Arbete med hög psykisk belastning karaktäriseras av att det ställer krav på tankekraft och känsloliv – hjärnans kognitiva och emotionella funktioner. Till exempel att göra bedömningar och ta beslut, vara fokuserad och koncentrerad, vara tvungen att hålla ett högt arbetstempo som man inte styr över själv, att ha stort ansvar, att vara tvungen att ge trevligt bemötande till besvärliga människor fast man är jäktad, att ha för mycket att göra – eller för lite (Melin, 2008, s241-242, 244).
Är belastningen lagom kan det innebära en stimulans, och ger inga hälsoproblem. Men om belastningen är för liten eller för stor kan hälsan påverkas negativt. Hur personen själv upplever kraven påverkar belastningen. Därför kan två personer under samma förhållanden känna helt olika belastning (Melin, 2008, s242).
Stressreaktion
Belastningen består av en stressreaktion som följer när personen utsätts för stressorer. Till exempel tidspress, eller att uppleva sig ha höga krav i arbetet men inte ha förmåga eller resurser att möta kraven (Melin, 2008, s244).
Stressreaktionens syfte är att anpassa kroppen till situationen så att alla kroppens system är i jämvikt, att det råder homeostas. Enligt Nationalencyklopedin (2013) är begreppet allostas: ”kroppsliga eller psykiska tillstånd som avviker från ett jämviktsläge, homeostas”. Här sägs också att ”när kraven på anpassning ökar eller blir mer långvariga utsätts individen för stress, allostatisk belastning”.
Vid stressreaktionen – den allostatiska belastningen – utsöndras stresshormoner: adrenalin, noradrenalin, kortisol, med flera. Dessa försätter kroppen i beredskap, till exempel för att ”fly eller fäkta”. Till det krävs energi. Därför frigörs socker och fetter till blodet, och aktiviteten i hjärta, kärl och lungor ökar (Melin, 2008, s248, 250).
Stressreaktionen är en normal anpassning till den påfrestning som hög psykisk belastning innebär (Melin, 2008, s 242, 244). Så länge stresspåslaget pågår hämmas kroppens uppbyggande processer till förmån för de nedbrytande processerna. För att kroppen inte ska ta skada får stressreaktionen inte pågå hur lång tid som helst. När ”faran” är avvärjd ska den klinga av, så att kroppen får tid för återhämtning och reparation. Men om arbetsförhållandena innebär att personens stressystem ständigt är påslagna, kommer det att leda till en skadlig psykisk belastning (Melin, 2008, s 245-247).
Hälsoproblem som kan uppstå av långvarigt påslagna stressystem är till exempel högt blodtryck, hjärtinfarkt, stroke, diabetes, infektioner och problem med minne och koncentration (Melin, 2008, s250, 252).
Psykisk belastning påverkar musklerna
Psykisk belastning kan även ge muskelspänningar. ”Muskelspänning i kroppen är en ändamålsenlig reaktion på stress och hot”. Det har gjorts studier som visar att redan tanken på en fysisk ansträngning ger ökad aktivitet i de muskler som ansträngningen involverar (Melin, 2008, s266).
Muskelspolemodellen är en teori kring muskuloskeletala besvär, som beskrivs i en artikel av Lundberg (2002) och som utvecklas i hans bok Stressad hjärna, stressad kropp. Störningar i spolarnas funktion kan ge smärta, enligt denna teori (Lundberg & Wentz, 2004, s121-124):
Trapezius.
Muskelspolarna är små sinnesorgan för rörelse och position. De finns mellan muskelfibrerna och kan känna av var musklerna är belastade. Spolarna vidarebefordrar informationen till centrala nervsystemet som returnerar order om hur muskelspolarna ska reglera musklernas styvhet i sina rörelser och positioner, för att muskeln ska kunna anpassa kraften när muskeln dras ut till en viss längd. I trapezius-regionen är muskelspolarna tätare placerade än i övriga kroppen.
Systemet kan drabbas av störningar, till exempel vid statiskt arbete med små, precisa rörelser och där många fibrer spänns. Slaggprodukter från muskelarbetet kan reta receptorer i muskeln som signalerar att den är belastad. Det leder till att muskelspolarna skickar signaler som gör musklerna ännu styvare – blodflödet minskar. I stället för att sköljas bort ansamlas ännu mer slaggprodukter i muskeln, vilket ger ökad risk för inflammation och smärta. Detta kan bli en ond cirkel där styvheten i musklerna kan bli kronisk.
Blodflödet i musklerna påverkas också av stressreaktioner i det sympatiska nervsystemet. Det finns förbindelser mellan sympatiska nervsystemet och muskelspolarna som gör att funktionen i spolarna kan hämmas i sin förmåga att reglera muskelarbetet. Detta leder till att det krävs mer kraft för att styra till exempel armarna.
Lundberg och Wentz (2004, s124) skriver att det är viktigt att hålla blodflödet i musklerna i gång: massage, pauser i arbetet, variera sina rörelser, stretching och att lära sig att använda sina muskler på rätt sätt. Förebyggande åtgärder och rehabiliterande åtgärder för den som drabbats kan vara rörelse, koordinationsträning, avslappning. Däremot verkar inte styrketräning fungera.
Fysisk och psykisk belastning förstärker varandra
När arbetet innehåller en kombination av psykisk och fysisk belastning innebär det att de förstärker varandra ömsesidigt. Som att stå och montera längs ett löpande band med krav på precision och tempo, och liten möjlighet till variation, stimulans eller handlingsfrihet. Eller att utföra tung manuell hantering i vården. Kindenberg skriver att risken är stor att arbetstagaren drabbas av stressrelaterade belastningsbesvär, när det finns ergonomiska brister i kombination med höga krav, tidspress, liten möjlighet till egen kontroll eller brister i psykosocial arbetsmiljö (Kindenberg, 2002, s8, 16-19).
Behovet av vila och återhämtning är större när arbetet består av både psykisk och fysisk belastning. Korta pauser är inte nog. Det är nödvändigt att arbetet innehåller arbetsuppgifter som ger ett varierat rörelsemönster (Kindenberg, 2002, s11) .
En litteraturgenomgång av Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU (2012) visar att:
”Tillförlitliga studier visar att risken för besvär och sjukdomar i nacken och/eller axlarna ökar vid:/…/kombinationen av höga krav och låg kontroll eller enbart höga krav i arbetet samt enbart låg kontroll eller lågt beslutsutrymme.”
Därför är det viktigt med en god psykosocial arbetsmiljö, och att arbetstagaren får större handlingsfrihet i arbetet. Psykosocial arbetsmiljö handlar om arbetstagarnas upplevelse av sin arbetsmiljö. Den formas av både sociala och psykologiska faktorer. Att kunna utföra en god prestation i sitt arbete är beroende av att arbetet är lagom omväxlande i en miljö som erbjuder lagom med stimulus (intryck). För lite sänker skärpan: om arbetstagaren upplever monotoni eller blir uttråkad. För mycket skapar jäkt och press. Minne och lärande fungerar sämre när man är påverkad av stresshormoner. Det finns även belägg för att förmågan till kreativt tänkande påverkas negativt (Aronsson et al, 2012).
Finns gränsvärden för en acceptabel psykisk belastning i arbetet?
Det ter sig knepigt att ha numeriska gränsvärden för psykisk belastning eftersom människor reagerar olika på samma belastning (Melin, 2008, s259). Men det kan vara rimligt att ”mäta” den subjektiva upplevelsen av belastningen genom kvalitativa instrument som enkäter och skalor (Melin, 2008, s 274). Finns det många faktorer i arbetsmiljön som man vet är kända risker: högt arbetstempo, ensidigt arbete, litet handlingsutrymme, ständiga organisationsförändringar, otrygga anställningsförhållanden (AMV, 2002)? Denna typ av undersökningar kan göras inom ramen för det systematiska arbetsmiljöarbetet.
På Prevents hemsida finns checklistor och enkäter att ladda ned som kan användas i det systematiska arbetsmiljöarbetet.
Vad kan man göra för att minska belastningen och finns vetenskaplig evidens för att åtgärderna fungerar?
Boken Människan i arbetslivet (Gard, 1999, s72-73) beskriver stresshantering som en åtgärd mot stress i arbetslivet. Att ändra sitt sätt att tänka om stressorerna så att de inte upplevs så hotande, eller att hitta handlingar som minskar stress. Gard nämner avspänning, mental träning, meditation och hypnos.
I en Cochrane-review (Marine, Ruotsalainen, Serra & Verbeek, 2006) utvärderades effektiviteten av åtgärder för att förebygga stress hos vårdpersonal. Tyvärr var det vetenskapliga underlaget för klent för att visa att åtgärderna var effektiva i det långa loppet. Studierna var små och av för låg kvalitet, uppföljningen var bristfällig. Forskarna menar att stödet för att åtgärderna fungerar är begränsat. Men man kom fram till att jämfört med ingen åtgärd alls, kan individinriktade åtgärder som handlar om avspänning i och kognitiv beteendeterapi minska utbrändhet, stress och oro. Åtgärder på organisationsnivå som handlade om förbättrad kommunikation och förändrade rutiner i omvårdnadsarbetet visade sig också kunna minska stress, utbrändhet jämfört med ingen åtgärd alls. I bästa fall kvarstod resultatet i 6-24 månader.
I en annan Cochrane-review (van Wyk & Pillay-Van Wyk, 2010) undersöktes förebyggande åtgärder för hälso- och sjukvårdspersonal med syfte att minska jobbrelaterad stress, förebygga utbrändhet. Även här gavs träning i stresshantering. De flesta studier som undersöktes hade brister i vetenskaplig metod. Forskarna konstaterar att det finns begränsat stöd för att stresshantering kan minska stress och förebygga utbrändhet. Det finns indikationer på att mer långvariga interventioner med återkommande repetitionstillfällen kan ha en positiv, bestående effekt. Kortvariga åtgärder (mindre än sex timmar) för stresshantering hade ingen effekt.
Psykisk belastning och psykosocial arbetsmiljö
När det gäller fysisk belastning så är det tydligt beskrivet i Arbetsmiljöverkets föreskrifter, AFS (2012:2) att
”arbetsgivaren ska så långt det är praktiskt möjligt ordna och utforma arbetsuppgifter och arbetsplatser så att arbetstagarna kan använda arbetsställningar och arbetsrörelser som är gynnsamma för kroppen.”
Sedan beskrivs ganska utförligt vad som kan vara skadligt. Men när det gäller psykisk belastning finns inget motsvarande. Över huvud taget är fysisk belastning är mer reglerad än psykisk belastning.
Den finska arbetarskyddslagen däremot, kräver att arbetsgivaren ska mäta den arbetsbelastning som arbetstagarna är utsatta för. Intressant, tycker jag. Skrivningen ser ut så här (Arbetarskyddslag, 2002):
”Bestämmelser om ergonomi, fysisk, psykisk och social belastning och vissa andra faror i arbetet
25 § Undvikande och minskande av belastning i arbetet
Om det konstateras att en arbetstagare i sitt arbete belastas på ett sätt som äventyrar hälsan, skall arbetsgivaren efter att ha fått information om saken med till buds stående medel vidta åtgärder för att reda ut belastningsfaktorerna och för att undvika eller minska risken.”
I kapitlet Strategier för ett bättre arbetsliv – prevention och promotion i boken Arbets- och organisationspsykologi: Individ och organisation i samspel (Aronsson et al, 2012) läser jag om hur arbetarskyddet i Sverige länge riktade in sig på tydliga regler och gränsvärden från medicinsk vetenskap. Men med tiden förändrades arbetslivet så att det blev svårt att reglera och sätta upp gränsvärden, eftersom belastningen handlade om många faktorer i kombination. Strategin blev istället att ta vara på arbetstagarnas kunskaper. Därför anges i arbetsmiljölagen att arbetstagarna ska samverka med arbetsgivaren, som har huvudansvar för arbetsmiljön (Arbetsmiljöverket, 2011).
I samma kapitel beskrivs en studie från 1970-talet av arbetstagare i ett sågverk. Miljön var bullrig, arbetet var bundet, starkt styrt och i hög grad repetitivt med korta arbetscykler. Man kom fram till att arbetstagarnas egna uppskattningar av sin psykiska belastning stämde överens med den objektiva mätningen av fysiologisk aktivering. Det vill säga att arbetstagarnas bedömning av sina arbetsvillkor hade god reliabilitet och validitet.
Detta ger stöd för att instrument där arbetstagarna redovisar sin upplevelse kan vara bra verktyg för att mäta psykisk belastning, tänker jag. Författarna skriver också att:
”denna typ av forskningsresultat närmar sig det underlag som behövs för att i lagstiftning formulera klara och välgrundade regler – både externa förhållanden (arbetscykelns längd) och fysiologiska tillstånd kunde mätas med ”objektiva metoder”. Lagstiftningen valde dock att gå en annan väg inte minst mot bakgrund av den kritik som riktats mot möjligheten att just formulera generella regler inom det psykosociala området.”
Det enda som skrivs i arbetsmiljölagen om psykisk belastning är:
”Teknik, arbetsorganisation och arbetsinnehåll skall utformas så att arbetstagaren inte utsätts för fysiska eller psykiska belastningar som kan medföra ohälsa eller olycksfall” (AML, 2011, s12).
Detta ger stort utrymme för tolkning, tänker jag. Och knepigt att avgöra när belastningen är av sådan storlek att den medför ohälsa.
Författarna fortsätter med att konstatera att olika studier klart visat att problemet ligger i arbetstagarens möjlighet att kontrollera sin arbetssituation, och i hur arbetet är organiserat. Och att lösningen på problemet handlar om just dessa faktorer.
Enligt Karasek och Theorells krav-kontroll-stöd-modell är det mest riskabla ur hälsosynpunkt en kombination av
- höga arbetskrav,
- lågt handlingsutrymme och
- svagt socialt stöd.
Med andra ord, höga arbetskrav kan balanseras av att man upplever starkt socialt stöd och/eller stort handlingsutrymme i sitt arbete. Modellen är prövad i ett stort antal studier och när det gäller allmänt välbefinnande har man funnit starkt stöd (Aronsson et al, 2012).
En annan intressant modell liknar hälsofrämjande faktorer i arbetsmiljön vid vitaminer. Studier har visat att de faktorer som Peter Warrs vitaminmodell identifierar är viktiga för arbetstagarnas välbefinnande (Aronsson et al, 2012):
-
- Möjlighet till personlig kontroll. Att ha möjlighet att ta beslut och att kunna förutsäga konsekvenser av sitt handlande.
- Möjlighet att använda sin kunskap.
- Tydliga mål eller arbetskrav.
- Omväxling.
- Tydlighet från omgivningen. Det handlar om återkoppling på utfört arbete samt att få veta vilka förväntningar man har på sig.
- Sociala kontakter och stöd. Gemenskap i ett sammanhang.
- Tillgång till ekonomiska resurser. Det vill säga att vara upplever att man får lön som står i relation till sin prestation.
- Fysisk säkerhet. Att uppleva sin fysiska arbetsmiljö som fri från hälsorisker (buller, farliga ämnen, ensidiga rörelser, tunga lyft med mera)
- Värderad social position. Att uppleva uppskattning från andra och att föra ett arbete som värderas högt av andra och har en viss social status.
- Stödjande ledarskap.
- Karriärmöjligheter. Att kunna utvecklas i arbetet.
- Rättvis behandling.
Dessa ”vitaminer” för en god arbetsmiljö återkommer ständigt i litteraturen. I Arbetsmiljöverkets föreskrifter sägs att organisatoriska brister, litet handlingsutrymme och svagt socialt stöd är faktorer som kan orsaka påfrestande psykisk belastning (AFS 2012:2 , s18, 31-32). Det är mot dessa faktorer man behöver sätta in åtgärder, tänker jag.
På Arbetsmiljöverkets (2013) hemsida beskrivs olika typer av åtgärder som kan minska stress på jobbet:
-
- Möjligheter till återhämtning. Exempel: flexibla arbetstider som man styr över själv kan underlätta återhämtningen.
- Att ha inflytande över sina arbetsförhållanden. Arbetstagare som kan påverka hur arbetet ska utföras klarar högre krav.
- Att få stöd. Exempel: få hjälp att prioritera arbetsuppgifter, tillgång till extra personal vid hög arbetsbelastning, få utrymme för dialog för att undvika missförstånd och diskutera problem, tid för erfarenhetsutbyte mellan kollegor, och att kontinuerligt få information om verksamheten. Få återkoppling på det arbete man gjort.
- Att få tillräckliga kunskaper för sina arbetsuppgifter ger trygghet. Arbetsgivaren kan inventera kunskapsbehov och satsa på kompetensutveckling. Handledning kan också vara ett stöd att klara av påfrestande uppgifter.
- Tydliga mål för verksamheten och att vara tydlig med vilka förväntningar som ställs på de anställdas arbetsinsats. Då kan de bedöma om de utfört sitt arbete tillfredsställande och undvika orealistiska förväntningar på vad de ska hinna med och ha ansvar för.
SBU (2013) har gjort en litteraturöversikt över ”Arbetsmiljöns betydelse för sömnstörningar”. Störd sömn kan ha olika orsaker men ofta beror det på stress (1177.se, 2013). Här syns betydelsen av en god psykosocial arbetsmiljö:
Slutsatserna SBU drar är att:
-
- den som känner bra socialt stöd på jobbet eller
- har inflytande över sitt arbete eller
- som känner sig rättvist behandlad
har mindre sömnstörningar än andra. Däremot har de som känner höga arbetskrav eller har psykiskt ansträngande arbete eller känner sig mobbade på jobbet mer sömnstörningar än andra. Även de som känner att belöningen är låg (till exempel låg lön eller för lite uppskattning i relation till ansträngningen har mer sömnstörningar.
Jag tänker att för att skapa ett skyddsnät för den som har ett arbete med hög psykisk belastning måste man arbeta brett och inte med enstaka åtgärder. Man bör sträva efter en god psykosocial arbetsmiljö – en hälsofrämjande organisation där individen har inflytande och där det finns ett gott ledarskap.
Evidens för den typen av åtgärder/förhållningssätt menar jag finns i Karasek och Theorells krav-kontroll-stöd-modell (Melin, 2008, s257).
.
.
.
Olssons universum 