Guide till en god vårdplanering

Länkar uppdaterade 2016-06-25

Det är ansvarig läkare som kallar till samordnad vårdplanering, när en patient är klar att skrivas ut från sjukhuset, men bedöms ha fortsatt behov av vård och omsorg. Det görs med patientens samtycke. Kommunens biståndshand­läggare gör sedan en bedömning av patientens behov. Det kan ske vid ett vårdplanerings­möte.

Vid en vårdplanering ska de professioner delta som har den kompetens som krävs för att patienten ska få sitt behov av insatser efter utskrivning tillgodosett.  Förutom biståndshandläggare kan det vara sjuksköterska, läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut från sjukhuset och mottagande vårdenhet. Om patienten vill kan även närstående delta.

I samråd med patienten upprättas en vårdplan. Där beskrivs vilka insatser som behövs, vad målet med insatserna är, vem som har ansvar för vad, och hur insatserna ska följas upp. Det är patientens egen uppfattning och behov som ska vara grund för planeringen av insatser.

Vårdplaneringsprocessen*

  1. Inskrivnings­meddelande sänds till kommun och primärvård när patienten läggs in.
  2. Sjukhusets ansvariga läkare tar beslut att kalla till samordnad vårdplanering, om patienten samtycker.
  3. Kallelse till vårdplaneringsmöte sänds till kommun och primärvård.
  4. Kommun, primärvård, sjukhus, patient och närstående gör upp om när och hur mötet ska genomföras.
  5. Vårdplaneringsmöte hålls: fysiskt möte, via telefon eller video.
  6. Vårdplan upprättas och justeras av alla berörda aktörer.
  7. Utskrivningsmeddelande skickas till kommun och primärvård.
  8. Utskrivning av patienten.
  9. Uppföljning.
*Lindström, E. (2011).Samordnad vårdplanering – varför fungerar det inte
alltid? Stockholm, FoU Seniorrum.

Trots att det finns lagar** och förordningar** som reglerar den samordnade vårdplaneringen så fungerar det inte alltid i praktiken. Ett stort antal rapporter från bland andra Socialstyrelsen, landsting och FoU-enheter ger uttryck för detta. Socialstyrelsen skriver i en rapport från 2011 att vården måste bli bättre på att anpassa information till patientens förutsättningar, och det brister i delaktighet och helhetssyn.

** SOSFS 2005:27, samverkan vid in-och utskrivning av patienter i slutenvård. Lag 1990:1404, om kommunernas betalningsansvar för viss hälso-och sjukvård, senare ändrad till Lag 2003:193.  Lag 2001:453, socialtjänstlagen. Lag 1982:763, hälso- och sjukvårdslagen.

Väl strukturerade vårdplaneringsmöten är en framgångsfaktor. Med tydliga rutiner och checklistor ges bättre förutsättningar för en bra samordnad vårdplanering där professionerna samverkar för patientens bästa.

Manual för vårdplaneringsmöten på sjukhus ***

Läkaren eller sjuksköterskan ansvarar för första delen av mötet:

  • Information om hur mötet kommer att gå till och dess syfte.
  • Presentation av deltagarna.
  • Patienten/närstående berättar varför patienten är inlagd.
  • Medicinsk status – intagningsorsak, hälsohistoria och aktuell status.
  • Patientens aktuella funktions- och aktivitetsförmåga: vad patienten kan göra.
  • Aktuellt hjälpmedelsbehov.
  • Behov av hälso- och sjukvårdsinsatser inklusive rehabilitering.
  • Planerat datum för hemgång.
  • Sammanfattning av fortsatt vård och behov av rehabilitering samt hur detta ska tillgodoses.

Paus där sjukhusets personal får tillfälle att lämna rummet. Biståndshandläggaren ansvarar för andra delen av mötet:

  • Information kring kommunens ansvarsområden.
  • Social bakgrund:
      • Boende, närmiljö
      • Anhöriga/nätverk
      • Tidigare hemtjänst etc.
      • Intressen, vanor, livsstil
  • Patientens och närståendes uppfattning om behov av stöd och hjälp.
  • Patientens egna resurser och begränsningar.
  • Bedömning och i vissa fall beslut om insatser.

Efter mötet: En samordnad vårdplan upprättas och justeras. Slutenvården ser till att vårdplanen bifogas patientjournalen och att patienten får en kopia. I och med detta övergår det medicinska ansvaret från sjukhuset till annan vårdgivare.

***Andersson N.(2005). Manual för vårdplaneringsmöten på sjukhus - ett resultat av samverkan i en forskningscirkel. Älvsjö, Rapport nr 30. KC-Kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård.

Andra framgångsfaktorer är vårdplaneringsteam/-koordinator och väl förberedda patienter som är delaktiga och visas respekt.

För att kunna vara delaktig  krävs att patienten är väl informerad. Därför måste de professionella anpassa informationen till patientens och närståendes förutsättningar, och ge den kontinuerligt: fylla på, förtydliga och följa upp under vård­processens gång. Att ge tid för dialog och frågor, och fortlöpande kontrollera att patienten och dennes närstående har förstått informationen är viktigt. Att komplettera muntlig information med skriftlig ökar chansen för förståelse  och ger stöd för minnet.

Att vara lyhörd för patientens individuella behov, och respektera patientens integritet och självbestämmande ställer krav på färdigheter i att kommunicera. Det handlar om att kunna skapa en trygg atmosfär, där patienten vågar uttrycka sin mening, ge patient och närstående ett gott bemötande och kunna lyssna aktivt för att ta reda på patientens önskemål och behov.

Samtalsträning kan göra de professionella tryggare i samtalet och bättre rustade att lyssna till patienten. De blir då mindre benägna att bli envägskommunikatörer som bara sänder information, och blir bättre på att dela patientens perspektiv.

I rapporten Att beskriva och bedöma behov med nationellt fackspråk inom äldreomsorgen beskrivs en modell som baseras på Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) för att beskriva behov och insatser inom äldreomsorgen. Avsikten är att den ska ge stöd till ett systematiskt arbetssätt och strukturerad dokumentation.

I rapporten skrivs att för att utreda ett verkligt behov måste man ta reda på vad som är problemet och förstå hur det begränsar personen. Det har visat sig att biståndshandläggares utredningar ofta saknar bedömning av vilka behov personen har. Däremot finns omfattande beskrivning av sjukdomshistoria, brister i bostad och närmiljö. Men hur dessa faktorer påverkar aktivitetsförmågan beskrivs sällan.

Modellen är under utveckling och prövas i några kommuner. Den utgår från ett behovsorienterat arbetssätt till skillnad från det utbudsstyrda arbetssätt som är fallet idag, där det är utbudet av tjänster som bestämmer vilken hjälp patienten kan få. Forskning visar att bedöma behov ställer större krav på professionell kunskap än vad insatsbedömning gör. Men ett sådant arbetssätt kan också visa på flera olika möjliga lösningar i de enskilda fallen, och även till att otillfredsställda behov uppdagas.

 

Referenser

Andersson, N. (2003). Vårdplaneringar på sjukhus – Form, innehåll och upplevelser. Stockholm : Kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård. Tillgänglig 2012-11-12 från http://www.slpo.sll.se/upload/KC/Rapport%2018.pdf
Andersson N. (2005). Manual för vårdplaneringsmöten på sjukhus – ett resultat av samverkan i en forskningscirkel. Älvsjö, Rapport nr 30. KC-Kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård.
Larsson, I, Palm, L, Rahle Hasselbalch, L. (2008). Patientkommunikation i praktiken – information, dialog, delaktighet. Stockholm, Nordstedts Akademiska Förlag.
Lindström, E. (2011). Samordnad vårdplanering – varför fungerar det inte alltid? Stockholm, FoU Seniorrum.
SFS 1990:1404. Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.
Socialstyrelsen. (2009). Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 – Stöd för styrning och ledning.
SOSFS 2005:27. Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård.

Om Mrs Olsson

Former factory worker, journalist, personal trainer and occupational therapist. This year I'm taking a break to catch up with myself...
Det här inlägget postades i Arbetsterapi, Äldreomsorg och har märkts med etiketterna , , , , , . Bokmärk permalänken.