Kritisk granskning av instrument för bedömning av arbetsförmåga

DOAFöreläsningen med Birgitta ”Biggan” Bernspång, professor i arbetsterapi vid Umeå universitet, var väldigt givande. Att få träffa en så kompetent och inspirerande person, och samtidigt god föreläsare var en ren fröjd. Jag kunde ha suttit och lyssnat hela dagen. Ämnet var ”Kritisk granskning av bedömningsinstrument”.

Professorn inledde med att berätta att hon inte tänkte recensera eller rekommendera något bedömningsinstrument. Däremot ville hon peka på saker som är viktiga att tänka på vid valet av ett instrument. Några minnesanteckningar bjuder jag på:

För att kunna välja rätt test gäller det att ha sitt syfte klart för sig. Är syftet att utreda rätt till ersättning, eller ska det användas för att planera åtgärder i en rehabilitering, eller något annat? Ska det mäta arbetsförmåga eller arbets-oförmåga?

Därför måste man ha klart för sig vad man vill veta, och välja ett bedömningsinstrument som klarar att ge svar på detta. Man får aldrig slentrianmässigt välja ett test bara för att ”vi brukar använda det här”.

  • När det gäller instrumentets karaktär måste man fundera över om det innehåller tillräckligt många variabler för att beskriva det man vill veta.

Fler variabler ger en känsligare bedömning, och minskar risken för ”test error”, det vill säga att testet inte fungerar.

  • Är spannet i svarsalternativen tillräckligt stort/litet för just den här klienten?

Om testet är utformat för en person med stora funktionshinder kommer svaren inte att ge något utslag för den som är normalfungerande eftersom personen ligger i överkant eller till och med ovanför den högsta svarsnivån (takeffekt).

Många test gör summeringar av ordinala data. Det vill säga svarsalternativ som oviktigt, lite viktigt, viktigt eller mycket viktigt får siffror, till exempel 1, 2, 3, 4. Men avståndet och relationen mellan oviktigt och lite viktigt går inte att uttrycka med ett talvärde. Lite viktigt är inte hälften så mycket som mycket viktigt.

Det är heller inte ovanligt att summeringar av ordinala data används i statistiska analyser. Detta är endast möjligt om man först gör en Rasch-analys. Det är en metod som gör om ordinala data till intervall (där varje skalsteg har samma värde oavsett var på skalan man befinner sig, som till exempel en termometer, eller en linjal).

Om bedömningsintrumentet använder summeringar måste man fråga sig vad dessa siffror berättar om testpersonens aktivitetsförmåga. Är poängen användbara för mitt behov?

  • För att veta om bedömningsinstrumentet passar för min klient är det viktigt att ta reda på vilken population som man har använt vid utformningen av testet.

Har den studerade populationen en viss diagnos, kön, ålder, kulturell miljö? Detta har stor betydelse för användbarheten.

  • Har reliabiliteten prövats i vetenskapliga studier?

Är det stabilt över tid, vid upprepade mätningar? Testet tillförlitlighet, reliabilitet, kan prövas genom test-retest. Blir resultatet detsamma oavsett vilken bedömare som utför bedömningen, och om samma bedömare gör om bedömningen? Då anges att det finns interbedömarreliabilitet eller intrabedömarreliabilitetSplit-half  är en annan metod för att testa tillförlitlighet, där enkätfrågor delas i två grupper och så beräknas sambandet mellan hälfterna.

SEM, standard error of measurement ger ett mått på mätfelet (Raschmetodens motsvarighet till standardavvikelse). Ett lågt värde ska ligga inom intervallet 0-0,15. Ligger det uppåt 0,5-0,7 är det högt (max=1).

  • Validitet anger att testet mäter vad det  utger sig för att mäta.

Det finns många olika typer av validitet: innehålls- begrepps-, kriterie-… Ofta är bedömningsinstrument inte testade för alla sorters validitet.Det är heller inte alltid nödvändigt, beroende på testets utformning.

  • Även om bedömningsintrumentet har prövats i studier måste man alltid ställa sig frågan: finns det evidens för att testet har validitet och reliabilitet utifrån aktuellt behov?

Dialog om arbetsförmåga

Som studieuppgift i kursen Bedömning av arbetsförmåga valde jag att granska Dialog om arbetsförmåga, DOA.

Allmänt om instrumentet

Dialog om arbetsförmåga, DOA, är ett svenskt bedömningsinstrument som ofta används vid utredning och rehabilitering av arbetsförmåga inom rehabilitering till arbete i Sverige. DOA finns också i en engelsk version, DWA, Dialogue about working ability, version. 3.0 (1).

DOA säljs via Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters förlag. Det är utvecklat och använt av arbets­terapeuter sedan 2001. DOA har den arbetsterapeutiska modellen Model of Human Occupation, MoHO, som teoretisk utgångspunkt (2). Med tonvikt på individens viljemässiga motiv till aktivitet samt roller, vanemönster och utförandekapacitet i relation till arbete (3). Man bör ha kunskaper i modellens begrepp för att använda instrumentet (2).

Design: Instrumentet har 34 variabler med ordinal skala. Det är indelat i två delar: ett självskattnings­formulär och ett skattningsformulär för arbetsterapeuten, som också är sammanställningsformulär (2). Klienten och arbetsterapeuten skattar var för sig klientens begränsningar och resurser inom fem områden (1):

    • självkännedom, intressen och värderingar
    • roller och vanor
    • fysisk förmåga
    • organisations och problemlösningsförmåga
    • förmåga till samspel och kommunikation

Utifrån de båda skattningarna förs samtal kring mål och planer för rehabili­tering. Denna utformning har gjorts med avsikten att klienten ska vara delaktig i sin rehabiliteringsprocess. Och genom att utgå från klientens egen kännedom om sin förmåga och komplettera med arbetsterapeutens bedömning ges ökad förutsättningar för en realistisk bedömning av klientens förutsättningar för att återgå till i arbetslivet, menar DOA:s konstruktörer. Utifrån Klassifikation av funktions­tillstånd, funktions­hinder och hälsa, ICF, ligger instrumentets variabler inom komponenterna aktivitet och del­aktighet (3).

Studerad population: Personer i arbetsför ålder med psykisk ohälsa, främst depression men även annat, som deltog i rehabilitering till arbete. Dessutom arbets­terapeuter och annan rehabiliterings­personal i dessa verksamheter, och som tillämpade MoHO som teoretisk grund. Urvalet gjordes konsekutivt (4, 5). Klient­gruppen hade någorlunda jämn könsfördelning (3).

Validitet och reliabilitet

Validitet: Begreppsvaliditet innebär att resultaten från en mätning överensstämmer med de underliggande teoretiska antaganden som instrumentet förväntas mäta (6). Det kan testas genom diskriminantprincipen, som innebär att mätningar ska ge utslag av skillnader mellan olika individers egenskaper när sådana faktiskt existerar (6). Analys med Rasch mätmetoder visar att de fem begreppsområden är åtskilda och allmänt sett fungerar väl för att mäta arbets­förmåga (5). Samtidigt menar en av konstruktörerna att ”Ytterligare studier bör göras avseende instrumentets validitet”, till exempel mot ett annat instrument eller hur väl det kan förutsäga återgång i arbete (3).

Reliabilitet: Spearman Rank Correlation användes för att reliabilitetspröva test-retest, det vill säga om klienterna uppfattade frågorna likadant vid två olika tidpunkter. Procentuell sam­stäm­mighet, PA, användes för att fastställa interbedömarreliabilitet, det vill säga för att bedömarna var överens om tolkningen av frågorna (3).

Instrumentets användbarhet för att bedöma arbetsförmåga

Studierna visar att DOA har god validitet och reliabilitet i att bedöma arbetsförmåga (1). Relevanta statistiska metoder har använts för att verifiera resultaten. Man bör vara medveten om att DOA:s begrepp arbetsförmåga utgår från synsättet i MoHO, och begreppet arbete avser både lönearbete och andra produktiva aktiviteter (3). Instrumentet bedöms lämpa sig bra inom rehabili­tering, men inte för att bedöma arbetsförmåga utifrån medicinska förutsättningar; för rätt till sjukpenning.

Nackdelar:

    • Det är användarens ansvar att använda instrument på lämpligt sätt och tolka resultaten korrekt. Därför ska det finnas tydlig dokumentation om hur det ska användas och i vilket syfte, och för vem det passar (6). I instrumentet beskrivs målgruppen vara personer i arbetsför ålder där det finns oklarheter om arbetsförmåga (7). Men i studien skrivs att DOA är inriktat på klienter med psykiatriska och psykosociala problem (5). Validitet och reliabilitet är också testade på en population av personer med psykisk ohälsa (3). När jag använde DOA på en klient med endast motoriska besvär upp­levde jag en takeffekt för alla variabler förutom fysisk förmåga: det vill säga att skalan låg för lågt i förhållande till min klients kapacitet.
    • Instrumentet fokuserar på individen. För att bedöma omgivningsfaktorer måste man komplettera med andra instrument (7).
    • Studien visar att dagsformen kan påverka resultatet. Därför är det viktigt att skapa en optimal bedömningssituation (3). För att garantera reliabilitet bör frågan om hälso­tillståndet varierar från dag till dag tas upp i det efterföljande samtalet (4).
    • DOA kräver att arbetsterapeuten har kännedom om klienten för att kunna göra skattning. Studien visar att interbedömarreliabiliteten var lägst för fysisk förmåga, vilket borde vara lätt att observera. Författarna diskuterar på om detta berodde på att bedömarna var mera erfarna med att bedöma mentala funktioner (3). Hur väl måste man känna klienten?

Fördelar:

    • DOA är användarvänligt för klient och arbetsterapeut. Enkelt att förstå och fylla i. Men det fungerar inte för personer som inte har svenska som modersmål, eller kognitiva svårigheter.
    • Det kan skapa motivation hos klienten eftersom det bygger på delaktighet och möjlighet att formulera mål utifrån egna önskemål och behov.
    • Det kan användas med klienter som varit borta från arbetsmarknaden lång tid, eller inte har ett speciellt arbete att relatera till (3).
    • Instrumentet kan ge en uppfattning om klienters egen tro eller tillit till sin förmåga, vilket är en faktor som kan prognosticera återgång i arbete (8).
    • DOA har en stor målgrupp, då det är konstruerat för personer med psykisk ohälsa, som är den näst största diagnosgruppen för sjukskrivning i Sverige idag (9).

 Referenser

1) Sandqvist, J, Ekbladh, E, Haglund, L. Instrument för bedömning av arbetsförmåga med arbet­sterapeutisk teorigrund. Arbetsterapeuten. 5; 2008.
2) Dialog om arbetsförmåga. Stockholm: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter; 2012.
3) Linddahl, I. Validity and reliability of the instrument DOA; A Dialogue about working ability (licentiat­avhandling). Högskolan i Jönköping: Hälsohögskolan; 2007.
4) Norrby, E, Linddah,l I. Reliability of the instrument DOA: dialogue about ability related to work. Work; 26(2): 131-139; 2006.
5) Linddahl I, Norrby E, Bellner A. Construct validity of the instrument DOA: a dialogue about ability related to work. Work; 20(3): 215-224; 2004.
6) Jergeby, U. Kvalitetskriterier för granskning av standardiserade bedömningsinstrument. Stockholm: Socialstyrelsen: Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete; 2008.
7) Norrby, E, Linddahl, I. Dialog om arbetsförmåga. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter; 2006.
8) Hansen Falkdal, A. (2005). Sjukskrivnas resurser och hinder för återgång i arbete: viktiga faktorer för tidig bedömning. (Doctoral dissertation). Umeå: Samhällsmedicin och rehabilitering.
9) Försäkringskassan. Sjukskrivningsdiagnoser i olika yrken. Startade sjukskrivningar (>14 dagar) per diagnos bland anställda i olika yrken år 2009.  Socialförsäkringsrapport 2011:17, 2011.

Textens läsbarhetsindex är 48, vilket innebär att den klassificeras som medelsvår, normal tidningstext (lix.se).

< 30 Mycket lättläst, barnböcker
30 – 40 Lättläst, skönlitteratur, populärtidningar
40 – 50 Medelsvår, normal tidningstext
50 – 60 Svår, normalt värde för officiella texter
> 60 Mycket svår, byråkratsvenska

Om Mrs Olsson

Former factory worker, journalist, personal trainer and occupational therapist. This year I'm taking a break to catch up with myself...
Det här inlägget postades i Arbetsterapi, Bedömning av arbetsförmåga och har märkts med etiketterna , , , . Bokmärk permalänken.