Begreppet arbets(o)förmåga i olika perspektiv

Införande och implementering av nytt verktyg för bedömning av arbetsförmåga – delrapport 4.Min första uppgift i kursen om Bedömning av arbetsförmåga… är att reflektera över begreppet arbets(o)förmåga ur minst fyra olika perspektiv:

Politiskt , ekonomiskt, försäkringsmedicinskt, juridiskt, rehabiliteringsmedicinskt och genusperspektiv, samt hur valda perspektiv sammanfaller med eller skiljer sig från det arbetsterapeutiska. Mina reflektioner, så här långt (2012-10-06):

Reflektioner kring begreppet arbets(o)förmåga

Vad är arbets(o)förmåga? Ett absolut begrepp eller beroende av olika faktorer? Vad är målet med att bedöma arbets(o)förmåga? Är syftet att ge individen rehabilitering, livskvalitet och möjlighet att arbeta, eller att sortera bland olika typer av funktionsnedsättningar för att hålla kostnader för sjuk­försäkring nere?

Olika aktörer har olika perspektiv. Detta styr hur begreppet arbets(o)förmåga tolkas.

Juridiskt perspektiv

Arbetsförmåga är ett centralt begrepp i sjukförsäkringen, men har ingen definition. I lagen om allmän försäkring sägs att arbetsförmåga ska bedömas utifrån medicinska kriterier: personen ska ha en nedsättning av arbetsförmågan som följer av objektivt påvisbar sjukdom. Endast en diagnos i sig räcker inte, den måste ge konsekvenser som ger nedsatt förmåga i relation till det aktuella arbetet (AFL).

Syftet här att bedöma arbets(o)förmågan är att särskilja de som har rätt till sjukpenning, från de som inte har det.

Ludvigsson, Svensson och Alexandersson (2006) har gjort en systematisk litteraturstudie kring begreppet arbetsförmåga. De skriver även myndigheters tillämpning påverkar den juridiska betydelsen av arbetsförmåga. Och hur det tillämpas påverkas av vilken praxis och arbetssituation som råder inom myndigheten. Det visar sig även att begreppet varierar med ekonomiska konjunkturer utan att lagtexterna har ändrats. När tolkningen variera på detta sätt över tid och mellan bedömare äventyrar det rättsäkerheten, menar kritiker.

Arbetsförmåga i rättslig mening tolkas som ett tillstånd hos individen, skriver Eva-Maria Svensson (Westerhäll, 2010). Bedömning görs utifrån individuella egenskaper, omgivningsfaktorer ska inte tas hänsyn till.

Men det är inte riktigt så i praktiken, visar det sig.

I boken Rehabiliteringsvetenskap (Westerhäll, Bergroth, Ekholm, 2009) menar författarna att det rättsliga arbets(o)förmågabegreppet är rent tekniskt-juridiskt. I praktisk ärendehantering kopplas det medicinska innehållet i begreppet till ICF-klassifikationens funktions­(o)förmåge­begrepp. ICF bygger på tankar om helhetssyn, där många olika faktorer har betydelse.

I antologin om arbets(o)förmåga (Westerhäll, 2010) anges också i flertalet bidrag att arbetsförmåga ska ses som ett relationellt begrepp. Den beror både av egenskaper hos personen (kompetens, prestations­förmåga, motivation) och faktorer i omgivningen (omständigheter, arbets­förhåll­anden) och arbetsuppgifternas karaktär.

Studien kring sjukgymnasters syn på arbetsförmåga visar också hur omgivningsfaktorer, som attityder hos arbetsgivare och kollegor, har stor betydelse för arbetsförmåga (Stigmar, Ekdahl, & Grahn, 2012).

Ludvigsson, Svensson och Alexandersson (2006) menar att det är svårt att skilja arbets­förmåga från arbetsvilja vid bedömning av arbetsförmåga. De skriver att i lagens mening ska motivationen inte ingå i bedömningen för rätt till sjukpenning, men i praktiken är det ofta det som sker. Människor får ersättning för att de vantrivs på jobbet. Bedömningen av bristande motivation görs utan tydliga kriterier och utan att det diskuteras med patienten, skriver de. Detta är inte rättssäkert, menar jag.

I arbetsterapeutiska modeller, till exempel Model of Human Occupation, är aktivitetsförmåga beroende av aktiviteten, personliga faktorer och faktorer i omgivningen (Kielhofner, 2004). Etisk kod för arbetsterapeuter (FSA, 2005) uttrycker aktivitetsförmåga som ”människans förmåga att utföra de uppgifter hon vill och behöver i syfte att tillfredsställa behov och uppnå vitala livsmål”.

Syftet med bedömningen gör att perspektiven på individen och förmågan skiljer sig åt. Lagen motiverar individen med ekonomi som morot. Detta skiljer sig väsentligt från det arbets­terapeutiska synsättet, där egna behov och önskemål är utgångs­punkt.

Försäkringsmedicinskt perspektiv

Arbetsförmågeutredningens slutbetänkande.

Hur ska lagens begrepp arbets(o)förmåga tillämpas i praktiken? Arbetsförmågeutredningen (2009) anger i sitt slutbetänkande att ”arbetsförmåga uppstår när en bestämd individ utför specifika arbetsuppgifter i en specifik miljö”. Här uttrycks att med denna syn har de allra flesta arbetsförmåga. Det gäller bara att hitta rätt typ av arbets­uppgifter, eller att anpassa arbetsplatsen.

Denna systemteoretiska syn på arbetsförmåga återfinns inom arbetsterapin, men där ges komponenten individ en bredare definition.  I Stigmar-studien menar sjukgymnast­erna att arbetsförmåga bör ses i relation till kraven i patientens betalda arbete hos sin arbetsgivare som är den som avgör hur arbetsuppgifterna ska utföras. Deltagande sjukgymnaster menade att nästan varje person hade arbetsförmåga i någon mån (Stigmar, Ekdahl, & Grahn, 2012).

Arbets(o)förmågan i det försäkringsmedicinska perspektivet beror också av hur länge personen har varit sjukskriven. Bedöm­nings­grunden är olika vid olika tidpunkter. I början av ersättningsperioden bedöms mot det egna arbetet, senare mot andra möjliga arbeten hos samma arbetsgivare, eller på arbetsmarknaden i övrigt (AFL).

Här blir det tydligt att begreppet i sjukförsäkringen har en stark koppling till ekonomi. Ju längre individen gör anspråk på att få fortsätta vara försäkrad desto tuffare blir bedömningen. Personliga önskemål, motivation, som är viktiga komponenter i arbetsterapins bedömning av aktivitetsförmåga, bortses helt ifrån med denna tillämpning.

I den praktiska tillämpningen, hos Försäkringskassan som myndighetsutövare, läkare som intygsskrivare, och annan hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i rehabilite­ring­en, blir det tydligt att perspektiven skiljer sig åt kring arbets(o)förmåga:

I en studie kring interprofessionella rehabiliteringsteam visar det sig att Försäkringskassan som myndighetsutövare följer lagen, och beaktar bara arbetsförmåga baserat på en strikt medicinsk bedömning. Hälso- och sjukvården har en helhetssyn på personen och tar omgivnings­faktorer i beaktande. (Ståhl, Svensson, Petersson, Ekberg, 2009).

Samtalet mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och Försäkringskassan försvåras av de olika perspektiven på arbetsförmåga  (Sturesson, Edlund, Fjellman-Wiklund, Falkdal & Bernspång, 2012).

Detta bör få konsekvenser för hur rehabiliteringen utformas, och om den alls blir av, t änker jag.

Ekonomiskt perspektiv

Riksdagen skärpte lagen för att begränsa det antal sjukskrivna som kan få ersättning. Den utformades så att arbetslinjen understöds: det betyder att alla som kan ska försörja sig själva. Hur snävt eller brett vi definierar arbetsförmåga i denna kontext handlar ytterst om hur mycket skatt vi är villiga/har råd att betala för en allmän sjukförsäkring, och vad vi kräver av dem som ska ha rätt att nyttja den, tänker jag.

Det sägs i Sturesson-studien (2012) att deltagarna är eniga om att personens sammanhang, hur privatlivet omkring dem ser ut, kan ha en stor påverkan på arbetsförmågan. I sådana fall kan det vara andra åtgärder än sjukskrivning som är boten för det onda, diskuterar författarna.

Det är själva problemet, sett ur lagstiftarens synvinkel tänker jag, när nedsatt arbets­förmåga ger rätt till ”betald ledighet” från jobbet, vilket gav höjda sjukttal och skenande kostnader för sjukförsäkringen. Renodlingsprincipen, att arbetsoförmåga ska baseras enbart på medicinska kriterier, syftar till att minska kostnaderna för sjukförsäkringen, och att undanröja möjligheten att sjukskriva människor av andra orsaker än sjukdom (arbetslöshet, livs­problem…).

Principen om renodling har gjort att färre bedöms ha nedsatt arbetsförmåga. Men det har även fått som bieffekt att färre personer får rehabilitering (Westerhäll, 2010).

Utredaren Anna Hedborg säger i Arbetsförmågeutredningen (2009) att i princip alla har arbetsförmåga såvida de inte är medvetslösa. Vilket naturligtvis har retat upp en hel del sjuka människor. Som arbetsterapeut tänker jag ändå att det ligger något positivt i den tanken: att det skulle kunna gå att möjliggöra arbetsförmåga hos alla med funktionsnedsättning. Kommer osökt att tänka på boken/filmen Fjärilen i glaskupan. En verklig historia om en man med locked-in-syndrom efter en massiv stroke. Han har full mental kapacitet men kan endast röra ena ögonlocket. Ändå lyckades han att skriva en bok, med rätt stöd!

Problemet är väl att det inte alltid går att finna någon arbetsgivare som vill betala för den arbetsförmåga personen har. Eller alla de anpassningar som behövs. Man måste ha en arbetsförmåga som är användbar, för att kunna försörja sig. Och här kommer de politiska gränsdragningarna in. Som det anges i Arbetsförmågeutredningen: ”Hur begreppen sjukdom och arbetsförmåga ska förstås blir därmed av avgörande betydelse för vem som ska avkrävas försök att försörja sig själv och vem som får rätt till ersättning”.

Etiskt perspektiv

Tengland (2011) menar att det är nödvändigt att definiera begreppet arbetsförmåga för att få en rättsäker tillämpning av lagen. Han förordar två olika definitioner*, beroende på om arbetsförmåga ska ses i relation till ett specifikt jobb eller ett normalt jobb på arbetsmarknaden. Detta blir nödvändigt på grund av regelverket kring sjukskrivning. Han utgår i sina definitioner från att arbetsförhållandena är bra, eller kan göras acceptabla.

Men så enkelt är det sällan i verkligheten, tänker jag. Och när det gäller rehabiliteringsarbete tänker jag mig att det är individen som måste vara utgångspunkt. Där blir varje situation unik, och arbetsförmåga låter sig då inte så lätt definieras i förväg.

Westerhäll (2010) menar att när begreppet arbetsoförmåga på grund av sjukdom fått ett styrpolitiskt syfte minskar rättssäkerheten i begreppet. Det blir inte förutsebart och kontroller­bart. Och att den helhetssyn som uttrycks i kapitel 22 i lagen om allmän försäkring kring rehabilitering krockar med renodlingskravet i kapitel 3.

Vid läsningen av litteraturen är detta något som har känts tydligt, och som förvirrar när jag ska få grepp om begreppet arbets(o)förmåga. Lagen har skärpts för att begränsa kostnaderna i sjukförsäkringen, och snävar begreppet. Men i arbetet med individen i rehabilitering går det inte att ha en sådan snäv syn, vilket hälso- och sjukvårdens aktörer ger uttryck för i studierna. Då blir det nödvändigt att se till alla faktorer kring personen som påverkar, för att nå ett gott resultat.

Som arbetsterapeut delar jag Westerhälls (2010) syn att utan en helhetsbedömning är det svårt att forma relevanta rehabiliterings-åtgärder. Vem personen är, och dennas motivation och medbestämmande, omgivningsfaktorer är viktiga komponenter i en rehabilitering.

Denna slutsats syns även i Sturesson-studien (Sturesson, Edlund, Fjellman-Wiklund, Falkdal & Bernspång, 2012) som undersökt arbetsförmågebegreppet. Det sägs bestå av personen, livssituation, arbete och samhälle.

Vad utmärker de som får negativt beslut, det vill säga bedöms ha arbetsförmåga?

Det visar sig att kvinnor, personer med låg utbildning och låg lön, arbetslösa och personer med utom­nordisk härkomst är överrepresenterade. Däremot är risken för ett avslag betydligt lägre för personer 60 år och äldre (Hultgren, 2011).

Det rådande sättet att bedöma arbetsförmåga slår hårdare mot vissa grupper. De, som jag antar har störst behov av hjälp vid sjukdom, både ekonomiskt och i form av rehabilitering, rensas bort. Det harmonierar inte med etiska principer om rättvisa, människovärde och godhet, även om det är formellt rätt ur lagens synvinkel.

”Problemet är att vi inte har något riktigt bra sätt att bedöma arbetsförmågan”, säger Ulf Kristersson, socialförsäkringsminister till tidningen Riksdag & Departement (2012).

Därför ska Försäkringskassan i början av 2013 presentera ett nytt verktyg för att bedöma arbets­förmåga, som anges bli mer rättssäkert och legitimt. Med verktyget Aktivitets­förmåge­utredning ska förmågor kunna uttryckas i profiler. (Försäkringskassan, 2012, 2 maj). I en lista beskrivs vilka krav olika arbeten ställer, i form av medicinska förutsättningar. Det handlar både om allmänna krav för förvärvsarbete, och krav för specifika yrkesgrupper. Listan ska vara en referensram i beslutsprocessen i syfte att göra den mer likformig, tydligare och transparent (Försäkringskassan, 2012, 11 okt).

Ett grundläggande krav på mätinstrument är att det är tillförlitligt och mäter rätt sak. Med det nya verktyget blir bedömningen förutsebar, men en farhåga är att den blir föga individ­anpassad eller verklighetsförankrad:

LO-TCO Rättsskydd (2012, 27 juni) skriver i en rapport att ”verktyget utgår från en teoretisk arbets­marknad och från teoretiska individer utan olika ålder, familjeband, bostadsort, sociala eller kompetensmässiga förutsättningar eller något annat i den sociala verkligheten.” 

I Sturesson-studien (Sturesson, Edlund, Fjellman-Wiklund, Falkdal & Bernspång, 2012) uttrycker också arbetsterapeuter att bedömning av arbetsförmåga bör innehålla besök på den aktuella arbetsplatsen. Det är svårt att göra bedömningen för en arbets­lös, utan att veta vilket arbete som förmågan mäts emot. En observation i reell miljö ger det bästa svaret.

* A person has general work ability if (and only if) the person has the physical, mental and social health, standard basic competence (including basic generic competence), and (some set of) basic occupational virtues that are required in order to perform some kind of work – work that most people (in the same age group and of the same sex) typically would be able to perform after a short period of training, given that the (physical, psycho-social and organizational) environment is acceptable (or can easily be made acceptable), and if the person can stand the job.
A person has specific work ability if (and only if) the person has (at least one relevant subset of) the manual, intellectual and social competence, together with the physical, mental and social health (executive capacity) that is required for the competence, and has (some set of) basic occupational virtues and the relevant job-specific virtues (if there are any) that are necessary in order to reach the work-related goals (and perform the work-related tasks), with normal quality standards, that can typically be reached (or performed) by someone in the profession, given that the (physical, psycho-social and organizational) environment is acceptable (or can easily be made acceptable), and if the person can stand the job.
Textens läsbarhetsindex är 50, vilket innebär att den klassificeras som svår, normalt värde för officiella texter (lix.se).
< 30 Mycket lättläst, barnböcker
30 – 40 Lättläst, skönlitteratur, populärtidningar
40 – 50 Medelsvår, normal tidningstext
50 – 60 Svår, normalt värde för officiella texter
> 60 Mycket svår, byråkratsvenska

Referenser

Arbetsförmågeutredningen. (2009). Gränslandet mellan sjukdom och arbete. Arbetsförmåga/Medicinska förutsättningar för arbete/Försörjningsförmåga. SOU 2009:89. Stockholm: Fritze. Hämtad 2012-09-16 från http://www.sweden.gov.se/sb/d/11223/a/134930
Försäkringskassan.  (2012, 2 maj).  Införande och implementering av nytt verktyg för bedömning av arbetsförmåga – delrapport 4.   Hämtad 2012-09-10 från http://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/501a2ae7-535d-41e7-8edb-eff92001ac22/rupp088713_10.pdf?MOD=AJPERES
Försäkringskassan. (2011, 11 okt). Referensmaterial vid bedömning av arbetsförmåga: reguljär arbetsmarknads krav i termer av medicinska förutsättningar  –  beskrivningar av nivåer för tolerans mot begränsningar i olika yrkesgrupper. Arbetsversion 1. Stockholm. Hämtad 2012-09-10 från http://www.skyddsnet.se/files/forsakringskassans-lista.pdf
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. (2005). Etisk kod för arbetsterapeuter. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter.
Hultgren, P. (2011). Det dubbla statushandikappet och sjukförsäkringens moraliska praktiker: en aktstudie om sjukpenningärenden som får negativa beslut på Försäkringskassan. Doktors­avhandling, Linnéuniversitetet, Fakultetsnämnden för humaniora och samhällsvetenskap, Institutionen för samhällsvetenskaper, Växjö, Kalmar. Hämtad 2012-09-12 från http://lnu.diva-portal.org/smash/record.jsf?searchId=3&pid=diva2:405736
Jansson, C, Eriksson, M. ( 2012, 27 juni). Ett realistiskt individ- och arbetsmarknadsbegrepp i sjukförsäkringen. En rapport från LO-TCO Rättsskydd AB. Hämtad 2012-09-16 från http://www.fackjuridik.com/Bilagor/Ett_realistiskt_individ_och_arbetsmarknadsbegrepp.pdf
Kielhofner, G. (2004). Conceptual foundations of occupational therapy. Philadelphia: F A Davies Company.
Lag om allmän försäkring (SFS 1962:381). Stockholm: Socialdepartementet.
Ludvigsson, M, Svensson, T, & Alexandersson, K. (2006). Begreppet arbetsförmåga – en litteraturgenomgång. Stockholm, Arbetslivsinstitutet Arbete och Hälsa 2006:8.
Riksdag & Departement. (2012, 1 mars ). Arbetsförmåga ska bedömas på nytt sätt. Stockholm. (Hämtad 2012-09-10 från http://rod.se/arbetsf%C3%B6rm%C3%A5ga-ska-bed%C3%B6mas-p%C3%A5-nytt-s%C3%A4tt
Socialdepartementet. ( 2012, 1 mars ). Ett återinförande av begreppet normalt förekommande arbete. Pro memoria . Stockholm. Hämtad 2012-09-10 från http://www.regeringen.se/content/1/c6/18/74/16/c8be8f41.pdf
Stigmar, K, Ekdahl, C, Grahn, B. (2012). Work ability: Concept and assessment from a physiotherapeutic perspective. An interview study. Physiotherapy Theory and Practice, 28(5), 344–354.
Sturesson, M, Curt Edlund, C, Fjellman-Wiklund, Hansen Falkdal, A, Bernspång, B. (2012). Work ability as obscure, complex and unique: Views of Swedish occupational therapists and physicians. Work, 41, 1–12.
Ståhl, C, Svensson, T,  Petersson, G, Ekberg, K. (2009) . The work ability divide: Holistic and reductionistic approaches in Swedish interdisciplinary rehabilitation teams. Journal of Occupational Rehabilitation, 19, 264–273.
Svensson, E-M. Arbete och delaktighet. (2010). I Westerhäll, L, V (red). (2010). Arbets(o)förmåga – ur ett mångdisciplinärt perspektiv. Stockholm: Santérus.
Tengland, P. (2011). The concept of work ability. Journal of Occupational Rehabilitation 21(2), 275-285
Westerhäll, L, V (red). (2010). Arbets(o)förmåga –  ur ett mångdisciplinärt perspektiv. Stockholm: Santérus.

Om Mrs Olsson

Former factory worker, journalist, personal trainer and occupational therapist. This year I'm taking a break to catch up with myself...
Det här inlägget postades i Arbetsterapi, Bedömning av arbetsförmåga, Lästips och har märkts med etiketterna , . Bokmärk permalänken.